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病院灭亡证真doc111

发布日期:2019-09-04 查看次数:

  灭亡医学 证明书存根 编号: 灭亡姓名: 身份证编号: 性别: 男 实脚 春秋 常住户 口地址 底子 死因 家眷姓名 及联系处 医师 签名 填报 日期 年 月 日 女 居 省 平易近 死 市 亡 医 学 证 明 书 编号: 灭亡医学证明书 编号: 居平易近灭亡殡葬证 编号: 区(县) 街道(乡) 死者 姓名 性 别 身份证 编 号 常住户 口地址 死 亡 原 因 死 亡 日 期 家眷姓名 及联系处 医 生 签字 医疗单 位盖印 盖印: 实脚 春秋 死者 姓名 性 别 1、 2、 男 女 平易近 族 次要职业 及 工 种 身份证 编 号 常住户 口住址 生前工做单元: 死者 姓名 身份证 编号 常住户 口地址 灭亡 缘由 发病到灭亡的 大要时间间隔 家眷姓名 及联系处 大夫 签字 医疗单元盖印: 性 别 实脚 春秋 平易近 族 婚姻 1、未婚 2、已婚 3、丧婚 情况 4、离婚 5、不详 出生 日期: 年 月 日 文化 1 文盲或半文盲 2、小学 程度 3、中学 4、大学 5、不详 实脚 春秋 灭亡 日期: 年 月 日 灭亡 1、病院 2、急诊室 3、家中或赴病院 地址: 途中 4、外埠及其他 5、不详 能够联系的 家眷姓名: 住 址 或 工做单元: 灭亡日期 年 月 日 的次要疾病诊断(请填写具体的病名,勿填症状体征) Ⅰ. (a)间接导亡的疾病或环境: (b)惹起(a)的疾病或环境: (c)惹起(b)的疾病或环境: Ⅱ. 其他疾病诊断(推进灭亡,但取 导亡无关的其他主要环境) 户籍平易近 警签字 盖印: 死者生前上述疾病 1、省级(市)病院 2、地域级(市)病院 3、县级(区)病院 的最高诊断单元: 5、村落大夫 6、未就诊 9、其他及不详 死者生前上述疾病 的最高诊断根据: 住院号: ICD 编码: 月 日 统计分类 毁伤中毒的外部缘由: E 编码: 1、尸检 2、病理 3、手术 6、身后揣度 7、不详 医师签名: 单元盖印: 4、临床+理化 5、临床 年 4、卫生院 年 月 月 日 号: 统计分类号: 日 年 月 日 填报日期: (以下由统计人员填写)底子灭亡缘由: 年

  病院灭亡证明.doc111_临床医学_医药卫生_专业材料。灭亡医学 证明书存根 编号: 灭亡姓名: 身份证编号: 性别: 男 实脚 春秋 常住户 口地址 底子 死因 家眷姓名 及联系处 医师 签名 填报 日期 年 月 日 女 居 省 平易近 死 市 亡